Chaque année, 150 000 personnes acquièrent un fauteuil roulant. 10 000 d'entre elles ont besoin de fauteuils manuels très spécifiques, adaptés à des handicaps complexes et 15 000 utilisent des fauteuils électriques pour une mobilité autonome.

En outre, on estime à 400 000 le nombre d'usagers temporaires, comme des patients en rééducation après une opération ou une blessure. Si vous êtes dans l'une de ces situations, la réforme vous concerne.

Quelle est la principale différence entre la situation actuelle et la réforme ?

Actuellement, la prise en charge des fauteuils roulants par l'Assurance maladie est souvent partielle, surtout pour les modèles spécifiques adaptés à des handicaps complexes. Cela oblige les personnes en situation de handicap à faire appel à plusieurs financeurs, comme les organismes complémentaires santé, les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ou les collectivités territoriales, ce qui peut entraîner un reste à charge important. 

Avec la réforme, l'Assurance maladie assure un remboursement intégral pour tous les types de fauteuils roulants, sans reste à charge. Vous bénéficiez ainsi d’un accès "direct" à la prise en charge, sans passer par plusieurs financeurs, ce qui simplifie les démarches et accélère la mise à disposition de votre fauteuil. 

J'ai un fauteuil spécifique. Les options sont-elles également prises en charge ?

Oui. Aucun modèle de véhicule pour personnes en situation de handicap (VPH) n'est exclu de la réforme, dès lors qu'il y a une prescription valable, établie par un professionnel de santé formé, qui identifie et valide un besoin de compensation du handicap. 

La prise en charge sans reste à charge s'applique aux fauteuils roulants qui respectent les exigences techniques minimales décrites dans la nomenclature. Cette conformité est indispensable, car elle garantit la qualité, la fiabilité et la sécurité pour les utilisateurs. 

Par ailleurs, les adjonctions ou options très spécifiques qui ne sont pas listées dans la nomenclature peuvent faire l'objet d'une prise en charge sur devis, après une demande d'accord préalable auprès de l'Assurance maladie, qui dispose d'un délai maximal de deux mois pour répondre. Si aucune réponse n'est donnée dans ce délai, le silence vaut accord. Par exemple, un fauteuil électrique verticalisateur, qui est pris en charge aujourd'hui jusqu'à un peu plus de 5 000 €, sera remboursé à hauteur de 21 000 €, options supplémentaires incluses. De la même manière, un fauteuil manuel actif soudé, modèle très évolué et léger, passera d'une prise en charge maximale de 600 € à plus de 6 000 €.

Enfin, les produits d'assistance à la posture (PAP) sont également pris en charge par l'Assurance maladie. Les PAP répondent à des besoins spécifiques en cas de troubles posturaux qui ont une incidence sur les plans clinique et fonctionnel, et sur la qualité de vie de l'usager. 

Les fauteuils de transport ou pliables sont-ils également remboursés?

Les fauteuils de transport ou pliables peuvent être pris en charge intégralement par l'Assurance maladie, à condition qu'ils soient certifiés et qu'ils respectent les caractéristiques techniques des catégories définies dans l'arrêté. La prise en charge est accordée si la demande est cohérente avec votre besoin et si elle respecte les règles de cumul autorisé. Cela signifie que le prescripteur évalue si ce fauteuil complète un autre équipement sans créer de doublon. 

Et les fauteuils sportifs ?

Les fauteuils roulants manuels sportifs voient leur prise en charge multipliée par quatre, passant d'un remboursement de 600 € à 2 400 € par l'Assurance maladie. 

Pour un fauteuil sportif manuel dont le montant est inférieur ou égal à 2 400 €, la prise en charge est classique et ne nécessite pas de procédure supplémentaire. 

Si le prix dépasse 2 400 €, une demande d'accord d'entente préalable sur devis doit être faite auprès de l'Assurance maladie, qui dispose de deux mois pour répondre. La demande doit être faite pour une personne individuelle, et non pour un club, et elle doit préciser le sport pratiqué. 

Puis-je solliciter une aide supplémentaire de la MDPH ?

La réforme prévoit une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie pour l’acquisition d’un fauteuil roulant (et par les complémentaires santé lorsqu’il s’agit d’une location) pour l'ensemble des véhicules pour personnes en situation de handicap (VPH). Cela rend inutile toute sollicitation d'aides financières auprès des Maisons départementales des personnes handicapées en cas de dépassement des tarifs. Le guichet unique de l'Assurance maladie couvre désormais tous les besoins conformes aux normes, évitant ainsi les recours multiples qui compliquaient auparavant les démarches.

Qui peut me prescrire un fauteuil roulant ?

Les médecins, les ergothérapeutes et les masseurs-kinésithérapeutes (uniquement pour la location) sont autorisés à prescrire un fauteuil roulant. Le cadre de prescription est simplifié et adapté en fonction de la complexité du produit et des besoins de la personne.

Pour les fauteuils simples, un médecin ou un ergothérapeute peuvent prescrire seuls, tandis que pour les fauteuils complexes, une équipe pluridisciplinaire est nécessaire pour une approche globale, associant par exemple un médecin spécialiste, un ergothérapeute ou un masseur-kinésithérapeute.

La prise en charge d'un fauteuil roulant dépend de vos besoins en matière de compensation du handicap. Trois options sont possibles :

• la location courte durée avec un rythme hebdomadaire, pour une utilisation inférieure à six mois. La réforme prévoit la possibilité de prolonger la location pour 13 semaines supplémentaires.
• la location longue durée pour une utilisation supérieure à six mois. Elle est à privilégier (par rapport à l'achat) lorsque la situation de handicap est temporaire, et évolutive dans le temps.
• l'achat d'un fauteuil roulant neuf (tous les cinq ans pour un adulte, tous les trois ans pour un enfant). Ce mode de mise à disposition est recommandé pour une situation de handicap de très longue durée.

Après six mois de location, une option d'achat peut être déclenchée. Une nouvelle prescription médicale est alors nécessaire, qui atteste de la continuité du besoin au-delà de la période initiale. 

J'ai une prescription de fauteuil. Quand pourrai-je l'obtenir ?

Le temps de délivrance d'un fauteuil roulant varie en fonction de sa complexité et des options prescrites. 

Pour un fauteuil standard, comme un modèle non modulaire à propulsion manuelle, la prise en charge est immédiate, et le fauteuil est mis à disposition dès que la commande et la livraison sont effectuées, généralement après un délai de quelques jours à quelques semaines. 

Pour les fauteuils les plus spécifiques avec des options personnalisées, tels que les modèles modulaires électriques, des essais sont nécessaires pour s'assurer de la bonne adéquation avec vos besoins.

Dans les cas où certaines options très spécifiques ne sont pas prises en charge, l'Assurance maladie se prononce sur la demande présentée sous forme de devis dans un délai maximal de deux mois, et si aucune réponse n'est donnée, le silence vaut accord. Ce délai est beaucoup plus court que celui de l'ancien système, ce qui accélère l'accès à l'équipement. Pour un supplément sur devis associé à une demande d'accord préalable simultanée pour le fauteuil, le délai global de la procédure est de deux mois.

Dois-je avancer les fonds pour l'achat du fauteuil avant de me faire rembourser ?

Non, vous ne devez pas avancer les fonds pour l'achat du fauteuil roulant. La prise en charge est effectuée directement sur demande auprès de l'Assurance maladie, sans avance de frais, lorsque les professionnels sont conventionnés avec l'Assurance maladie. 

J'ai besoin de renouveler mon fauteuil. Qui me le prescrit ?

Si vos besoins n'ont pas évolué depuis la dernière prescription, il suffit de vous rendre chez votre médecin traitant ou votre ergothérapeute, quelle que soit la catégorie du fauteuil roulant, pour obtenir une prescription de renouvellement. Ce renouvellement concerne un fauteuil identique ou une nouvelle version avec les mêmes caractéristiques. 

Si vos besoins ont évolué, un nouvel examen est mené par le professionnel de santé habilité à prescrire. Cet examen doit permettre d’évaluer les changements et de prescrire un nouveau fauteuil adapté, indépendamment de la fréquence standard de renouvellement. 

Par ailleurs, un cadre spécifique de prise en charge est prévu pour la compensation du handicap dans le cadre de pathologies rapidement évolutives afin de permettre la mise à disposition d'un fauteuil roulant adapté sur la période de financement, via la location longue durée. 

Dois-je obligatoirement faire des essais avant d'avoir un fauteuil ?

Dans le cadre d’un achat, l’essai d'un fauteuil roulant se décompose en trois étapes obligatoires pour garantir que le produit correspond parfaitement à vos besoins.

• Premièrement, le distributeur vous présente au moins quatre modèles conformes à la catégorie prescrite sur catalogue, pour permettre un choix informé ;
• Deuxièmement, vous effectuez un essai comparatif d'au moins deux modèles, soit au point de vente, soit à domicile ;
• Troisièmement, pour les fauteuils modulaires manuels ou électriques, vous testez le modèle choisi en conditions réelles pendant au moins sept jours. Ce délai peut être réduit à 48 heures sur demande.

Cet essai comparatif est indispensable pour garantir un fauteuil adapté à vos besoins, quelle que soit la catégorie prescrite. À l’issue de cet essai, un certificat d’aptitude à la conduite est émis : il conditionne le remboursement et atteste de l’adéquation du véhicule au handicap, de la nécessité pour le projet de vie et de votre capacité à en assurer la maîtrise. Enfin, après la phase d’essai, une consultation post-évaluation est réalisée par le(s) professionnel(s) de santé ayant effectué l'évaluation des besoins et les préconisations. C’est lors de cette consultation que la prescription définitive est réalisée.

Dès lors qu'il s'agit d'un renouvellement à l'identique, les essais, tels que la présentation sur catalogue ou les essais comparatifs adaptés au type de VPH, ne sont pas requis, ce qui simplifie la procédure. 

Les frais de réparation de mon fauteuil sont-ils remboursés ?

Les frais de maintenance et de réparation, qui permettent de prolonger l'utilisation d'un fauteuil roulant, sont pris en charge par l'Assurance maladie dans le cadre d'un montant forfaitaire annuel. Ce forfait a été revalorisé d’environ 50 % avec la réforme. Pour les fauteuils manuels, le forfait passe de 177 euros à 260 euros par an. Pour les fauteuils électriques, il passe de 510 euros à 750 euros par an. 

Ce forfait est facturable plusieurs fois au cours de l'année en fonction des besoins, dans la limite du montant total, sur une année calendaire, soit du 1^er janvier au 31 décembre. Le forfait inclut les pièces, la main-d'œuvre, les déplacements et un prêt de rechange, avec un délai d'intervention de 3 jours pour les fauteuils non modulaires et de 10 jours pour les fauteuils modulaires. 

Dans quel cas mon fauteuil est-il irréparable ?

Un fauteuil roulant est jugé irréparable par l'Assurance maladie si le montant des réparations nécessaires dépasse la valeur résiduelle du produit. Cette valeur résiduelle est appréciée par le distributeur via un amortissement de la valeur totale du fauteuil, des options et des adjonctions, rapportée à sa durée de vie. Dans ce cas, une prise en charge dérogatoire et anticipée d'un nouveau fauteuil est autorisée.